入会申込み(患者家族・賛助会員)

  • 2015.02.16 Monday
  • 20:42
CHARGEの会への入会を希望される方は、下記の内容をメールにて送信してください。
メールのあて先はこちらです。後日申し込み用紙等をお送りいたします。
1.氏 名 (会員登録される方のお名前・ふりがな)、患者さんとの続柄

2.住 所 (県名、郵便番号もお忘れなく)

3.電話番号 あればFAX番号も

4.お子さん(患者さん)のお名前、ふりがな、性別、生年月日

●会費は入会金3000円、年会費4000円です。
 
賛助会員も随時募集しております。ご登録頂ける方は、下記の内容をメールにて送信して下さい。
メールのあて先はこちらです。後日申し込み用紙等をお送りいたします。
賛助会員の方へは会報や、催しのご案内等をお届けさせて頂きます。
1.氏 名・ふりがな

2.所 属(病院・学校・会社・団体名と支障の無い範囲で結構ですので
部署や担当等詳しくお知らせください)

3.会報送付先
郵便番号
住所(所属先・自宅どちらでも結構です) 
TEL/FAX

4.選 択
個人会員 年会費3000円
団体会員 年会費5000円
1週間たっても会からの返信がない場合は、お手数ですが下記メールアドレスへ
直接ご連絡下さいますようお願いいたします。
 
charge@step.raindrop.jp