入会申込み(患者家族・賛助会員)
- 2015.02.16 Monday
- 20:42
CHARGEの会への入会を希望される方は、下記の内容をメールにて送信してください。 メールのあて先はこちらです。後日申し込み用紙等をお送りいたします。 |
1.氏 名 (会員登録される方のお名前・ふりがな)、患者さんとの続柄
4.メールアドレス
6.入会のきっかけ(医療機関からのすすめ、教育機関からのすすめ、インターネットで検索して、会員からの紹介、会員のSNSなど差し支えない範囲で構いませんので、よければご回答をお願いします)
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賛助会員も随時募集しております。ご登録頂ける方は、下記の内容をメールにて送信して下さい。 メールのあて先はこちらです。後日申し込み用紙等をお送りいたします。 賛助会員の方へは会報や、催しのご案内等をお届けさせて頂きます。 |
1.氏 名・ふりがな
2.所 属(病院・学校・会社・団体名と支障の無い範囲で結構ですので 部署や担当等詳しくお知らせください) 3.会報送付先 郵便番号 住所(所属先・自宅どちらでも結構です) TEL/FAX メールアドレス 4.選 択
個人会員 年会費3000円 団体会員 年会費5000円 |
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